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高值耗材知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________床号：______住院号：__________

临床诊断：________________________________________________________________________

拟实施诊疗项目：□手术□介入治疗□内镜操作□其他：__________操作时间：______年____月____日

一、高值医用耗材使用告知基础说明

1.高值医用耗材定义与范畴

本次告知涉及的高值医用耗材，是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、纳入医保与医院重点管理范畴的医用耗材，具体涵盖以下类别：①血管介入类耗材：冠脉支架、外周血管支架、心脏瓣膜、封堵器、球囊导管、造影导管、导丝、血管缝合器等；②骨科植入类耗材：接骨板、髓内钉、脊柱内固定系统、人工关节、骨水泥、椎间融合器、人工韧带等；③神经外科耗材：颅内动脉瘤夹、脑积水分流管、颅骨修复材料、颅内支架、栓塞弹簧圈等；④口腔颌面类耗材：种植体、颌面修复钛板、正畸托槽系统等；⑤眼科耗材：人工晶体、青光眼引流阀、玻璃体切割耗材等；⑥消化/呼吸/泌尿外科内镜耗材：止血夹、吻合器、扩张球囊、碎石网篮、输尿管支架、前列腺电切环等；⑦其他类：人工皮肤、整形植入假体、透析通路耗材