呼吸内科完整病历模板.docx

呼吸内科完整病历模板

一、一般项目

姓名：张某某

性别：男

年龄：68岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

出生地：XX省XX市

职业：退休工人

入院时间：2023年10月24日10:00

记录时间：2023年10月24日11:30

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短1周，发热2天。

三、现病史

患者于20年前无明显诱因开始出现咳嗽，多为阵发性，以晨起明显，咳白色粘液痰，量中等，约20-30ml/日，无痰中带血，无胸闷、气短及喘息。每于冬春季或气候变化时症状明显，曾就诊于当地社区诊所，诊断为“慢性支气管炎”，间断服用“复方甘草片、阿莫西林”等药物治疗