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高压氧舱突发故障紧急开舱知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁病案号：__________

入院诊断：________________________高压氧治疗适应症：________________________

本次为第______次高压氧治疗，本次治疗已升压至______kPa（相当于______米海水深度），计划稳压时间______分钟，目前已完成稳压时间______分钟，升压阶段有无不适：□无□有（具体表现：________________________）

一、本次紧急开舱的触发事由说明

本次治疗过程中出现以下第______项突发故障，符合《医用高压氧舱安全管理规范》（GB/T12130-2022）中规定的必须立即终止治疗、启动紧急开舱程序的情形，不具备继续完成治疗或按常规减压方案缓慢减压的条件：

1.氧舱主体结构故障：舱体承压部位出现明显泄漏（泄漏速率______kPa/min，常压等效泄漏量______L/min）、观察窗/传递窗出现裂纹（裂纹长度______mm，深度______mm）、舱门密封结构失效，经舱外工程师评估，10分钟内结构失稳风险达87.2%，继续保压可能发生舱体爆裂、介质喷溅等致命性损伤。

2.氧浓度控制系统故障：舱内氧浓度已持续______分钟超过25%安全阈值，最高达_____