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高值耗材及植入物知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁住院号：__________

科室：__________床号：____临床诊断：__________________________

拟实施手术/操作名称：__________________________________________

拟使用高值耗材/植入物类别：□血管介入类□骨科植入类□神经外科植入类□眼科人工晶体类□口腔科种植类□普外科植入类□心胸外科植入类□泌尿生殖类□其他：__________

二、高值耗材及植入物使用的必要性说明

根据您目前的病情、影像学及实验室检查结果，结合临床诊疗指南与专家共识，本次诊疗过程中使用对应高值耗材/植入物是实现治疗目标的必需手段，具体必要性如下：

1.本次疾病的病理特征决定常规保守治疗或普通器械操作无法达到预期疗效：您所患的____________________疾病，已出现____________________（如血管狭窄程度≥75%、骨折端移位≥2cm、关节面破坏累及负重区、人工晶体置换指征明确等）的情况，符合《______疾病诊疗指南（2023版）》中明确的植入类耗材使用适应证，不使用对应耗材将无法实现解剖结构复位、生理功能重建或病变部位的长期稳定治疗，预期术后复发率、功能障碍发生率较使用耗材者升