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肠道水疗的知情同意书

一、诊疗信息确认

1.患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________

联系电话：__________身份证号：__________

家庭住址：__________紧急联系人及电话：__________

诊疗日期：__________年__________月__________日

2.医疗机构信息

实施机构名称：__________

机构执业许可证编号：__________

操作医师姓名：__________执业医师证编号：__________

护士/技师姓名：__________执业证编号：__________

3.肠道水疗适应症确认

本次肠道水疗的适用场景为以下第____项，医疗机构已向我明确说明对应诊疗目的：

□功能性便秘辅助治疗：针对慢传输型便秘、出口梗阻型便秘经饮食/运动/药物干预效果不佳者，每周治疗≤2次，连续治疗不超过4周为1疗程；

□肠镜/肠道手术前肠道准备：替代传统口服泻药方案，治疗后需经影像学确认肠道清洁度达到肠镜操作要求（波士顿肠道准备评分≥7分）后方可进行后续操作；

□炎症性肠病（缓解期）局部给药辅助：用于溃疡性结肠炎、克罗恩病（结肠型）缓解期药物保留灌肠前的肠道清洁，提升药物黏膜接触效率；

□慢性假性肠梗阻保守治疗：缓解肠道积气、粪便潴留引发的腹胀、腹痛症状；

□