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高龄老人用药安全管理自查问卷.docx

高龄老人用药安全管理自查问卷.docx

    高龄老人用药安全管理自查问卷

    本问卷面向80周岁及以上高龄老人本人、高龄老人照护者填写，用于排查高龄老人日常用药安全隐患，提升用药安全管理水平。所有选项均为单选，请在符合实际情况的选项后□打“√”，开放式问题请在横线处填写具体内容。

    一、基础用药信息模块

    本模块旨在梳理高龄老人用药的整体基本情况，为后续风险排查提供基础依据

    1.高龄老人当前年龄为？

    A.80-84周岁□

    B.85-89周岁□

    C.90-99周岁□

    D.100周岁及以上□

    2.高龄老人当前确诊慢性疾病数量为？

    A.无确诊慢性疾病□

    B.1种□

    C.2-3种□

    D.4种及以上□

    3.高龄老人当

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