食管裂孔疝修补术知情同意书.docx

食管裂孔疝修补术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

住院号

床号

术前诊断

拟行手术

[患者姓名]

[性别]

[年龄]

[住院号]

[床号]

食管裂孔疝（滑动型/食管旁型/混合型）

食管裂孔疝修补术+胃底折叠术（±抗反流手术）

一、前言与疾病概述

尊敬的患者及家属：

您好！在医疗过程中，我们将以严谨的态度和专业的技术为您的健康服务。为了确保您或您的家属在充分了解病情、治疗方案、手术风险及预后情况的前提下，做出符合自身利益的最佳医疗决策，我们特此制定了这份详细的知情同意书。

食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈肌的食管裂孔进入胸腔所引起的疾病。正常情况下，膈肌的食管裂孔周围有坚韧的肌纤维包绕