中小学生心理健康排查记录、特殊群体关注及谈心谈话台账模板.docxVIP

中小学生心理健康排查记录、特殊群体关注及谈心谈话台账模板

墨香班务教研中心心理健康关怀体系2026版

现在学生的心理健康问题越来越受重视，班主任是发现问题的第一道关。这份模板把心理排查记录、特殊群体关注台账、谈心谈话记录三种表都做好了，拿来直接用。重点是一学期至少排查两次、每月谈心谈话不少于3人、重点学生建立一人一档。

一、心理健康排查记录表

(一)排查频次与方式

1.每学期初排查一次（开学第二周内完成）。

2.期中排查一次（期中考试后一周内完成）。

3.期末排查一次（期末考试前两周完成）。

4.排查方式：观察记录+问卷筛查+个别谈话，三结合。

(二)观察排查关注清单

班主任日常观察，出现以下信号的学生需要重点关注：

1.情绪信号：突然沉默寡言、经常哭泣、容易暴怒、情绪大起大落。

2.行为信号：旷课迟到增多、作业突然不交、上课走神发呆、与同学冲突频繁。

3.社交信号：突然被孤立、不再和好朋友来往、拒绝参加集体活动。

4.身体信号：频繁头痛肚子痛（无器质性疾病）、食欲骤变、睡眠不足。

5.学业信号：成绩突然大幅下滑、考试焦虑明显、对学习完全失去兴趣。

(三)心理健康排查记录表

排查日期

学生姓名(化名)

排查方式

发现问题

风险等级

处置措施

是否转介

（日期）

（化名）

观察/问卷/谈话

（描述）

低/中/高

（措施）

是/否

（日期）

（化名）

观察/问