超声引导下卵巢囊肿穿刺术知情同意书.docx

超声引导下卵巢囊肿穿刺术知情同意书

医师已向我详细告知我的病情及本次操作相关全部信息，我已充分理解所有内容，具体如下：

一、病情诊断与操作指征

我因[填写具体就诊原因：如体检发现盆腔包块3月、反复下腹胀痛伴月经异常6月、腹腔镜术后盆腔包块复发等]就诊，经完善经腹/经阴道妇科超声、血清肿瘤标志物（CA125、CA199、CEA、HE4等）、盆腔CT/MRI等相关检查，目前临床诊断明确为：[填写具体诊断：左侧单纯性卵巢囊肿、右侧卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）、双侧盆腔包裹性积液、妇科恶性肿瘤术后盆腔淋巴囊肿、妊娠期合并卵巢囊肿、多囊卵巢综合征药物促排卵失败等]。本次检查提示囊肿大小约____c