菌痢特殊人群流行病学调查表.docx

菌痢特殊人群流行病学调查表

第一部分调查对象基本信息

1.1特殊人群类别勾选（可多选）：□学龄前儿童（0~6岁）□老年人（≥65岁）□免疫功能低下人群□集中从业食品从业人员□流动人口（流入本地不满6个月）□羁押/监管场所人员□其他特殊人群____

若勾选免疫功能低下人群，进一步勾选基础疾病类型：□HIV感染/AIDS□恶性肿瘤放化疗术后□实体器官移植/造血干细胞移植术后□长期（连续使用超过3个月）使用糖皮质激素/免疫抑制剂□先天性免疫缺陷□其他免疫功能异常____

1.2人口学基本信息

姓名：____性别：□男□女年龄：____岁出生日期：____年____