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医院评审质量持续改进方案（完整版）

第一章总则

一、编制依据

本方案严格按照国家及行业现行有效法规标准制定，具体包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）《三级医院评审标准（2022年版）》《二级医院评审标准（2020年版）》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）《医疗废物管理条例》《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）等相关文件要求制定，所有改进动作均符合现行监管要求。

二、适用范围

本方案适用于二级及以上综合医院、专科医院的等级评审全周期质量持续改进工作，覆盖评审前基线调研、集中整改、现场迎审、评审后闭环整改、长效运维全流程所有环节，涉及医院所有临床、医技、行政、后勤、行风建设等全部科室，不含独立运营的非医疗类外包服务机构管理条款，相关外包服务配套要求由各主管职能科室参照本方案另行制定细则。

三、工作目标

通过全流程闭环管理，实现医院等级评审核心条款100%符合要求，一般条款符合率不低于95%，年度质量改进项目完成率100%，医疗不良事件主动上报率较上一评审周期提升30%以上，住院患者满意度稳定在95%以上，门诊患者满意度稳定在93%以上，最终顺利通过对应等级的医院评审，同时建