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风疹重点病例流行病学调查表

1病例基本标识信息

病例编号：（编码规则：省代码2位+市代码2位+县/区代码2位+调查年份4位+病例顺序号4位，示例：31010120240001）________

病例姓名：________性别：□男□女□未明确出生日期：____年____月____日

年龄：____岁____月（年龄不足1月龄者填写日龄：____天）孕周（仅新生儿/CRS病例填写）：____周出生体重（仅新生儿/CRS病例填写）：____g

民族：________国籍：________身份证号：________联系电话：________紧急联系人姓名：________紧急联系人电话：________

职业：□幼托儿童□散居儿童□小学生□初中生□高中生□大学生□研究生□教师□医务人员（具体科室：________）□餐饮服务人员□公共场所服务人员□工人（具体工种：________）□农民□公务人员□离退休人员□家政/保洁/保安□家政服务人员□自由职业□无业□其他________

现住址：____省____市____县（区）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号____地理坐标（用于空间流行病学分析）：经度________纬度________

户籍地：____省____市____县（区）____街道（乡镇）__