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颌面骨折钢板内固定术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________住院号：__________

联系电话：________________住址：________________________________________

疾病诊断：________________________________________________________________

拟行手术名称：颌面骨折切开复位钢板/钛板内固定术

拟行麻醉方式：□全身麻醉□局部麻醉+神经阻滞麻醉□其他：__________

一、病情说明与手术必要性告知

1.病情基础说明

您本次因外伤/其他原因导致颌面骨（包括但不限于上颌骨、下颌骨、颧骨、颧弓、鼻骨、眶壁、颞下颌关节区域骨骼）连续性中断，经影像学检查（CT平扫+三维重建、X线片等）明确骨折移位程度为□轻度移位□中度移位□重度移位，伴随临床症状包括但不限于：□面部不对称畸形□咬合关系错乱（张口受限、咬合疼痛、牙列不齐）□眶周瘀斑、复视、眼球运动障碍□眶下区/唇部/鼻部麻木□鼻腔出血、脑脊液鼻漏/耳漏□颞下颌关节功能障碍。

2.治疗方案对比与手术必要性

目前针对您的病情可选治疗方案包括保守治疗与手术治疗两类：

保守治疗（包括颌间牵引、弹性固定、对症支持治疗）仅适用于骨折无明显移位、咬合关系无