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医疗纠纷调解处理协议

一、协议各方

（一）当事人

甲方（患者/患者家属）：__________

身份证件号码：__________

联系地址：__________

联系电话：__________

乙方（医疗机构）：__________

法定代表人：__________

统一社会信用代码：__________

机构地址：__________

联系电话：__________

（二）调解机构

丙方（调解组织）：__________

负责人：__________

联系地址：__________

联系电话：__________

（以下称“甲方”、“乙方”、“丙方”单独或合称为“各方”）

二、调解事由

（一）纠纷事实概述

甲方于_年_月_日至_年_月日期间，在乙方处接受诊疗服务，具体为_______（科室）的__________（诊疗项目）。甲方认为，在诊疗过程中，乙方存在__________（具体描述医疗行为或过程），该行为与甲方出现的__________（具体损害后果，如病情加重、伤残、死亡等）之间存在关联，并因此与乙方产生纠纷。

（二）各方立场

甲方主张乙方在诊疗过程中存在过错，要求乙方承担相应的赔偿责任，具体诉求包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等，合计人民币__________元。

乙方对甲方的部分主张持有异议，认为其诊疗行为符合医疗常规，或损害后果与诊疗