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脑卒中患者康复护理记录标准作业流程

一、引言

脑卒中，作为一种高发病率、高致残率、高复发率的神经系统疾病，其后续的康复治疗与护理对于患者功能恢复、生活质量提升及重返社会至关重要。康复护理记录作为康复医疗工作中不可或缺的组成部分，是反映患者康复过程、评估康复效果、保障医疗安全、进行教学科研以及应对医疗纠纷的原始依据。一份规范、完整、准确、及时的康复护理记录，能够有效促进医疗团队间的沟通协作，为患者提供连续、个性化的康复服务。本标准作业流程旨在为脑卒中患者康复护理记录提供一套科学、系统、实用的操作规范，以期提升康复护理质量，保障患者安全。

二、康复护理记录标准作业流程

（一）记录前准备

1.患者信息核对与熟悉：

*记录者在开始记录前，需仔细核对患者床号、姓名、住院号等基本信息，确保无误。

*快速回顾患者病史、诊断、目前主要功能障碍、康复目标及当日康复治疗计划，做到心中有数。

*查阅上一班次或前次的护理记录，了解患者病情及康复进展的延续性。

2.环境准备：

*确保记录环境安静、整洁，保护患者隐私，避免在患者床旁大声讨论或记录可能引起患者不适的内容。

*准备好必要的记录工具，如记录本（或电子记录系统）、笔、手电筒、血压计、体温计等评估用具（若同步进行评估）。

3.自身准备：

*记录者应着装整洁，仪表端庄，保持专业态度。

*明确本次记录的