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医院评审医疗质量管理迎检指南（最新版）

第一章总则

一、编制依据

本指南严格按照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《三级医院评审标准（2022年版）》《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发〔2006〕73号）等现行有效法规文件要求编制，所有条款均符合国家及地方最新医疗管理政策规定，无超出政策框架的自定义要求。

二、适用范围

本指南适用于二级以上综合医院、专科医院的医疗质量管理迎检全流程工作，覆盖迎检筹备、现场对接、问题整改、长效改进所有环节，基层医疗机构开展等级评审迎检工作可参照对应条款调整执行。所有条款均经过多家三甲医院实际迎检工作验证，可直接落地使用，无需额外调整框架结构。

三、工作目标

通过全流程标准化迎检管理，实现医疗质量核心监测指标整体达标率100%，迎检支撑资料完整率100%，现场核查零重大医疗安全事件，最终评审得分不低于对应等级评审标准总分的90%，切实通过迎检工作推动全院医疗质量管理体系规范化升级，实现以评促建、以评促改的核心目标。

第二章迎检组织体系搭建

一、专项领导小组组建

1.迎检专项领导小组组长由医院主要负责人担任，副组长由分管医疗、行政、后勤的3名副院长分别担任，成员覆盖医务部、护理部、质控科、感控科、药学部