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电子病历书写规范与管理要求（完整版）

为进一步规范各级各类医疗机构电子病历书写行为，保障医疗质量与患者安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）《电子病历应用管理规范（试行）》（卫医发〔2017〕17号）等法律法规及标准要求，制定本规范与管理要求。本文件适用于所有开展临床诊疗活动的二级以上医疗机构，基层医疗卫生机构、专科诊疗机构可结合自身业务实际参照执行，所有条款均为可直接落地执行的强制约束内容。

第一章总则

一、适用范围

1.本规范覆盖医疗机构所有临床诊疗场景下的电子病历生成、存储、访问、修改、归档全流程管理，包含门急诊诊疗、住院诊疗、急诊留观、健康体检、远程会诊、家庭病床、互联网诊疗等全部服务场景产生的电子医疗文书。

2.电子病历指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的数字化文字、符号、图表、图形、数据、影像等信息，能够完整记录患者诊疗全流程情况，可实现存储、管理、传输和重现的医疗记录集合，不包含医疗机构独立部署的影像存储系统、检验系统中未同步归集到电子病历平台的零散数据。

3.所有在医疗机构执业的医师、护士、医技人员、行政管理人员、后勤运维人员均需遵守本规范相关要求，不存在任何豁免条款，第三方驻点医疗机构开展诊