2026年口腔远程会诊协议.docx

2026年口腔远程会诊协议

本协议由以下双方于2026年[月份][日期]在[地点]签订：

会诊请求方（患者/代理人）：

姓名/名称：[患者姓名或代理人姓名]

身份证号/统一社会信用代码：[患者身份证号或代理人统一社会信用代码]

联系地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

电子邮箱：[患者电子邮箱]

会诊提供方（医疗机构/医生）：

名称：[医疗机构全称]

地址：[医疗机构地址]

法定代表人/负责人：[法定代表人或负责人姓名]

联系部门：[医疗部门名称]

联系医生：[医生姓名]

联系电话：[医疗机构联系电话]

电子邮箱：[医疗机构电子邮箱]

医生执业资质：[医生执业证书号]