广东省异地就医备案登记表、承诺书.docx

广东省异地就医备案登记表、承诺书

一、广东省异地就医备案登记表（含详细填写规范及说明）

（一）申请人基本信息栏

1.申请人姓名：请准确填写本人医疗保障凭证（身份证或社保卡）上显示的汉字姓名。姓名中不得包含空格、生僻字无法显示时请使用拼音代替并及时联系参保地经办机构更新系统信息。若申请人为未成年人，可由其监护人在此栏填写未成年人姓名。

2.证件类型：请根据实际情况勾选。选项包括：居民身份证、户口簿、社会保障卡、港澳台居民居住证、外国人永久居留身份证、护照等。在广东省内参保通常默认为“居民身份证”或“社会保障卡”。

3.证件号码：请填写与上述证件类型完全一致的号码。身份证号码必须为18位数字或17