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医保基金监管中智能审核系统对欺诈骗保识别与基金安全的影响研究

摘要

本研究聚焦于医保基金监管领域智能审核系统的应用，系统探讨人工智能审核规则对欺诈骗保行为识别精准度的提升作用及其对基金安全的影响机制。

全文遵循“提出问题—分析问题—解决问题”的递进逻辑展开。第一章绪论阐明医保基金流失的严峻现实与智能审核技术介入的理论必要性。第二章文献综述梳理国内外医保监管智能化研究的演进脉络，揭示现有研究在技术效能与制度适配性分析上的不足。第三章界定智能审核系统、欺诈骗保识别、基金安全等核心概念，构建信息不对称理论与技术治理理论相融合的分析框架。第四章深入解析欺诈骗保问题的生成演变、内在矛盾与本质特征。第五章系统阐释智能审核系统的作用逻辑、条件边界与演变趋势。第六章提出“技术-制度协同治理”的理论框架，论证其解释力优势。第七章凝练研究发现的理论贡献与实践启示。第八章反思研究局限并展望未来方向。

研究核心结论表明：智能审核系统通过规则嵌入与异常模式识别，显著提升了欺诈骗保行为的识别精准度，但技术效能的充分释放依赖于制度环境的协同适配；技术治理与制度治理的有机融合构成医保基金安全保障的关键机制。

关键词：智能审核系统；欺诈骗保识别；医保基金安全；技术治理；信息不对称

第一章绪论

1.1研究背景

医疗保障基金作为社会保障体系的核心支柱，承载着维护国民健康权益、缓解疾病经济负担的基础