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医疗卫生护理部护士临床护理记录手册

第1章护理记录的基本原则、规范与要求

1.1护理记录的基本原则

护理记录是临床护理工作的核心载体。每一份记录都应当真实反映患者的病情变化与护理过程。为何说真实性是首要原则？因为记录必须如实的呈现患者生命体征、治疗反应、护理措施及其效果。伪造记录轻则违反职业道德，重则可能触犯法律，更会误导后续诊疗决策。例如，某患者因用药后出现皮疹，若记录中未如实反映，可能导致医生延误过敏反应的处理，后果不堪设想。因此，护士必须以客观事实为依据，避免主观臆断或个人偏见。在记录时，应直接陈述观察到的现象，如“患者体温38.2℃，伴有寒战”，而非模糊表述“患者感觉不适”。这种直述方式既专业又准确，便于其他医护人员快速理解。

可靠性同样重要。记录内容必须经得起检验，无论是事后回顾还是司法审查。这意味着每一项记录都应包含时间、地点、人物、事件、原因和结果等要素，形成完整的证据链。比如，记录静脉输液完成时间时，不仅写“18:00完成输液”，还应注明输液量、滴速、药物名称及浓度，以及输液中患者的反应。某医院曾因记录不完整，导致输血反应争议时，完整的事件链就为真相还原提供了关键依据。可靠性还体现在记录的连续性上，对于病情波动较大的患者，应保持每日至少两次的动态观察记录，确保病情变化的轨迹清晰可循。

及时性不容忽视。护理记录应在事件发生后立即完成，避免记忆模糊或信息衰减。延