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医疗卫生行业病案室文书员病历书写规范手册

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写基本原则

病历书写是医疗质量管理的核心环节，其规范性与完整性直接关系到诊疗决策的准确性、医疗纠纷的防范以及医学研究的可靠性。病历书写必须遵循科学性、客观性、真实性和及时性的原则。科学性要求记录内容必须基于临床事实和医学知识，避免主观臆断或猜测；客观性强调以患者病情变化、检查结果等客观数据为基础，而非个人情感或偏见；真实性意味着所有记录必须真实反映诊疗过程，不得伪造或篡改；及时性则要求在规定时限内完成书写，确保信息的时效价值。

例如，在记录手术过程时，应详细描述操作步骤、关键发现和器械使用情况，而非简单标注“手术成功”。又如，患者主诉的记录需精准概括，如“突发右下腹剧痛6小时”，避免模糊表述。这些原则看似简单，但在实际操作中，约70%的医疗差错都与病历记录的疏漏或错误有关。

1.2病历书写内容与格式

格式方面，病历应采用模块化书写，各部分界限清晰。例如，入院记录需包含入院时间、入院诊断、初步诊疗计划等要素；病程记录则需按时间顺序记录每日病情变化、医嘱执行情况及会诊意见。近年来，电子病历系统的普及使得模板化书写成为主流，但模板仅作引导，不得替代临床判断。据调研，规范书写的电子病历错误率较手写病历降低约40%，但仍有30%的记录存在“模板填充”现象，即未结合实际病情调整内容。