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中医辨证施护临床护理查房记录

一、基本信息

项目

内容

患者姓名

张某某

性别

女

年龄

67岁

病历号/床号

XXXX/3床

病区

内科病区

入院日期/时间

2023-10-1509:00

查房日期/时间

2023-10-1714:30

查房医师

李某某（中医师）

主管护士

王某某（责任护士）

二、主诉与现病史

主诉：反复咳嗽咳痰伴气短1年余，加重1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，活动后加重，曾在当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，口服药物治疗可缓解。近1周因感冒受凉后症状加重，咳嗽加剧，痰量增多，呈黄色粘稠痰，伴发热、口干、乏力明显。

三、四诊资料

1.望诊

面色：萎黄少华

神志：清，反应稍迟钝

形体：消瘦，体型偏瘦

舌象：舌质暗红，苔黄厚腻，边缘有齿痕

2.闻诊

声音：语声低微，气短不接续

咳嗽：咳嗽有力，痰声粘滞

3.问诊

咳嗽：咳嗽频繁，夜间加重，影响睡眠

痰液：痰量多，黄粘，不易咳出

饮食：纳食可，但食后脘腹胀满，嗳气

二便：小便色黄，大便偏干，日行1次

4.切诊

脉象：脉沉而滑数

四、中医辨证分析

辨证依据：

咳嗽、痰黄粘稠为肺热痰盛之象。

舌红苔黄腻、脉滑数提示痰热内蕴。

气短乏力、面色淡黄为气虚血亏之象。

舌边有齿痕、脉沉细提示脾气虚弱。

证型：痰热壅肺，兼见气虚。

五、中医辨证施护计划

护理目标

护理措施

缓解咳嗽、咳