医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书.docxVIP

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书

申请人基本情况

姓名

性别

民族

出生日期

身份证件类型

身份证件号码

最高学历

所学专业

毕业院校

毕业时间

取得学位

联系电话

通讯地址

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电子邮箱

邮政编码

申请人近期免冠白底彩色两寸照片

医师资格证信息

医师资格证编码

取得资格时间

资格证书级别

执业/执业助理

医师执业证信息（首次注册不填）

医师执业证编码

原执业类别

临床/中医/口腔/公卫

原执业范围

原执业地点

省/自治区/直辖市

原主要执业机构

注册时间

原执业证书编号

申请意向事项（请在对应事项前打“√”）

□首次医师执业注册申请□变更执业地点申请（由省变更至省）□变更执业类别申请（由类别变更为类别）□变更执业范围申请（由范围变更为范围）□变更主要执业机构申请（由变更为）□多机构执业备案申请（拟备案机构：）□注销多机构执业备案申请（拟注销机构：）

拟执业机构及范围详情

拟主要执业机构名称

机构许可证登记号

机构组织机构代码

拟执业类别

临床/中医/口腔/公卫

拟执业范围

拟执业级别

执业/执业助理

拟备案执业机构名称（多机构备案填写）

机构许可证登记号

拟备案执业范围

申请人承诺声明

本人郑重承诺：1.本表及所有随附申报材料均真实、有效、完整。本人已仔细核对填报信息，保证无