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社区?医院?居家闭环护理指南

一、闭环护理核心逻辑与适用人群

社区-医院-居家闭环护理是以患者健康需求为核心，依托社区卫生服务中心实现人群筛查、转诊衔接、居家随访，依托二级及以上医院实现疾病确诊、规范治疗、转出评估，依托居家照护场景实现康复延续、日常监测、异常预警，三个环节无缝对接、信息互通、责任联动的全周期护理模式，核心目标是降低再入院率、提升照护质量、减轻家庭照护负担。根据国家卫健委2023年《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》中期评估数据，规范开展闭环护理的慢性病患者，再入院率较常规护理降低27.6%，人均年度医疗支出降低18.2%，照护满意度提升21.5个百分点。

本指南适用人群包括：①高龄慢性病患者（年龄≥65岁，合并高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中后遗症等2种及以上慢性疾病）；②术后康复期患者（骨科关节置换、腹部手术、心血管介入术后需延续康复照护）；③失能/半失能老年人群（巴氏指数≤60分，无法完全自理日常生活）；④终末期姑息照护人群；⑤孕产妇高危人群（妊娠合并高血压、糖尿病，产后康复需求人群）。

二、社区环节：筛查评估与双向转诊规范

（一）人群分层筛查与健康建档

社区卫生服务中心作为闭环护理的入口与网底，需每季度开展辖区重点人群健康筛查，筛查项目依据人群风险分层设定：

1.低风险人群（年龄65岁、1种慢性病、巴氏指数100分）：每年开展1次一般健康检查，包