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入院记录和首次病程记录的差异化书写总结2026

入院记录和首次病程记录是不一样的，我之前写病历基本上是一样的，但在培训之后发现，首次病程记录是入院记录的提炼和临床思维的体现，入院记录是事实记录，我们具体来看一下：

入院记录：24小时内完成???????

包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人/婚育/家族史、体格检查、转科检查、辅助检查、初步诊断。

次病程记录：8小时内完成首次病程记录只有四个部分，但内容非常丰富：

病例特点：

病例特点不是复制大病历的主诉、现病史、体格检查等，而是提炼病史、查体及辅助检查中的阳性发现，避免机械重复。

比如：病史：老年女性，高血压病史10年?????

症状：胸痛3小时，胸骨后压榨性，向左肩放射，伴大汗?????

体征：BP150/90mmHg,HR100次/分，律齐????

辅检：ECG示II、III、aVF导联ST段抬高，肌钙蛋白I5.2ng/mg（?）

初步诊断：

此次住院治疗的主要疾病诊断，应写明患者的主要诊断及并发症，影响患者本次住院治疗的合并症，即本次治疗的同时需要干预的疾病。

3.拟诊讨论：

阐述诊断依据并进行鉴别诊断的关键分析，体现临床思维比如：根据老年女性，急性起病、典型心绞痛症状、心电图下壁ST段抬高及肌钙蛋白升高，符合急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）诊断标准。鉴别诊断：急性心肌炎：心电图多呈