WYSZAQ-24-04-04工伤认定申请表.docxVIP

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

职工个人社会保险编号：

填表日期：年月日

职工姓名

性别

出生日期

年月日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或

工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述（可附页）

申请事项：

申请人签字：

年月日

用人单位意见：

经办人签字

（公章）

年月日

社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见

经办人签字：

年月日

负责人签字：

（公章）

年月日

备注：??

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申