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2026年深交所独立董事自查报告模板

报告期间：2026年1月1日至2026年12月31日

上市公司名称：[上市公司全称]

股票代码：[XXXXXX]

独立董事姓名：[独立董事姓名]

任职起始日期：[YYYY年MM月DD日]

报告提交日期：2027年[XX]月[XX]日

一、独立性自查情况

1.1任职资格独立性核查

本人严格对照《上市公司独立董事管理办法》（以下简称《独董办法》）、《深圳证券交易所股票上市规则（2023年修订）》及公司章程相关规定，对任职资格独立性逐项核查：

关联关系排查：本人及直系亲属、主要社会关系均未在上市公司及其控股股东、实际控制人控制的企业担任除独立董事外的任何职务，不存在直接或间接持有上市公司已发行股份超过1%的情形，未持有上市公司控股股东、实际控制人及其关联方的股份，最近12个月内未与上市公司及其关联方发生过累计超过5万元的交易往来，不存在为上市公司及其关联方提供财务、法律、咨询等有偿服务的情形。

兼职情况核查：本人同时在[X]家境内外上市公司担任独立董事，未超过《独董办法》规定的最多5家上市公司任职的上限；所有任职公司不存在与本公司主营业务同业竞争的情形，不存在交叉任职可能导致利益冲突的情况；本年度内所有任职公司的独董履职时间均满足每年不少于15个工作日的法定要求，其中在本公司的实际履职时间为[XX]个工作日，远超法定标准。

其他禁止情形排查：本人不