职业病委托书范文.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因职业健康问题需进行职业病诊断，委托受托方全权负责与职业病诊断机构沟通，代为提交相关病历资料、工作证明及个人健康记录。

2.除职业病诊断外，委托方同时委托受托方办理职业病鉴定相关手续，包括但不限于向劳动能力鉴定委员会提交申请材料、参与鉴定听证会及领取鉴定结论。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方可代为签署所有与职业病诊断、鉴定相关的文件，包括但不限于申请书、授权委托书、补充材料确认函等。但涉及委托方重大利益决策（如赔偿金额协商）需事先征得委托方书面同意。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至职业病诊断结论出具且鉴定程序完成之日止。若因鉴定机构工作安排需延长办理期限，受托方应及时通知委托方，但延长期限最长不超过30日。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方提供的病历资料和工作证明办理相关手续，确保所有提交材料真实、完整、合法。若需补充材料，应立即通知委托方补充，不得擅自拖延或隐瞒。

2.受托方应至少每7日向委托方汇报办理进度，汇报内容包括已提交材料清单、当前办理阶段及预计完成时间。鉴定结论出具后3日内需将原件及复印件各一份转交委托方。

3.受托方须保守委托方在办理过程中知悉的职业健康信息及个