变形杆菌感染性腹泻重点病例流行病学调查表.docx

变形杆菌感染性腹泻重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁______月出生日期：______年______月______日

2.民族：__________身份证号：____________________________________

3.职业：□工人□农民□公务员□学生□学龄前儿童□餐饮从业人员□食品加工从业人员□散装食品经营者□教师□医务人员□退休人员□待业□其他__________（注明具体职业）

4.工作单位/就读学校/托幼机构名称：_____________________