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关于肺部感染一例药历

一、患者基本情况

患者张某，男性，年龄七旬有余，因“咳嗽、咳痰伴发热数日”入院。患者有多年慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，长期吸烟史（已戒数年）。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史。此次入院前数日，患者无明显诱因下出现咳嗽，咳黄脓痰，量中等，伴有发热，体温最高达38.5℃，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解，并逐渐出现活动后气促，遂来我院就诊。

二、入院诊断

1.社区获得性肺炎（重症）

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

3.Ⅱ型呼吸衰竭？

三、治疗药物一览

（一）入院带药

患者入院前未规律服用药物，仅自行服用非处方感冒药，入院时已停用。

（二）入院后主要治疗药物

1.抗感染治疗：

*注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠：初始剂量根据患者体重及肾功能估算，每八小时一次静脉滴注。

*注射用莫西沙星：每日一次静脉滴注（考虑覆盖非典型病原体及耐药菌可能，与哌拉西林他唑巴坦联合应用）。

*（后续根据痰培养及药敏结果调整：若培养出敏感菌，则依据药敏结果选用针对性抗生素；若培养阴性，则根据临床疗效评估是否降级或维持）

2.平喘治疗：

*沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入溶液：每六小时一次雾化吸入。

*甲泼尼龙琥珀酸钠注射液：每日一次静脉滴注（短期使用，用于COPD急性加重期控制炎症反应）。

3.化痰治疗：

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