治疗医院查阅病案委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往________医院（以下简称医院），查阅委托方于________年____月____日入院，病案号为________的住院病案。

2.查阅范围包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、影像资料、出院小结等全部病案材料。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，有权以委托方名义向医院申请查阅病案，并获取相关病案资料。

2.委托期限自本委托书生效之日起至受托方完成病案查阅并交付委托方之日止。若因客观原因需延长查阅时间，受托方应提