奥密克戎变异株重点病例流行病学调查表.docx

奥密克戎变异株重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

本部分为病例核心基础信息，要求所有项目填写完整，不得缺项，现住地、工作单位地址需明确到门牌号，共同居住人员信息需全部登记，不得遗漏任何长期共同居住人员。

1.1姓名：____________________别名/曾用名：____________________

1.2性别：□男□女□其他

1.3出生日期：____年____月____日实际年龄：____岁民族：____血型：____

1.4身份证号码：____________________社会保障号码：____________________

1.5常用联系电话：