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2026年医院感染自查报告(3篇)

第一篇

2026年9月12日至9月26日，我院按照省卫生健康委《关于开展2026年度全省医疗机构医院感染管理专项督查的通知》及《医院感染管理质量控制指标（2025年版）》要求，由院感管理委员会牵头，联合医务部、护理部、后勤保障部、检验科、药学部、医学工程科等多部门组成12人自查工作组，对全院38个临床科室、12个医技科室、6个后勤支撑部门开展拉网式医院感染管理自查，累计核查住院病例1247份、门诊病例2100份、环境采样点2136个、工作人员手卫生依从性监测样本3420份，现将自查情况梳理如下。

本次自查采用“现场核查+病例回溯+采样检测+人员访谈+系统数据调取”相结合的方式，邀请省院感质控中心2名专家全程参与复核，确保自查结果客观真实。自查内容覆盖院感组织管理、重点科室管控、重点环节防控、院感监测体系、人员培训考核、应急处置能力六大类共127项具体指标，对发现的问题逐一登记建档，明确责任部门及整改时限。

院感三级管理体系运行总体规范。我院建立“院感管理委员会-院感科-科室院感小组”三级管理架构，院感管理委员会由院长任主任委员，分管副院长任副主任委员，21个相关职能部门及临床科室负责人为委员，2026年以来已召开4次全体会议，审议通过《2026年院感质量持续改进方案》《多重耐药菌医院感染防控实施细则（2026修订版）》《质子治疗中心院感防控规程》