扁桃体低温等离子切除术知情同意书.docx

扁桃体低温等离子切除术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

术前诊断：□慢性扁桃体炎反复发作□扁桃体过度肥大（堵塞气道）□扁桃体良性肿瘤□扁桃体源性全身疾病（肾炎、风湿性关节炎、心肌炎等）□其他：__________

拟行手术名称：扁桃体低温等离子切除术

拟行麻醉方式：□全身麻醉□局部麻醉（患者自主选择，需备注：__________）

一、疾病与手术指征说明

扁桃体作为咽淋巴环的重要组成部分，是上呼吸道免疫防御的第一道防线，可产生淋巴细胞和抗体，对侵入机体的病原微生物起到吞