自带药物治疗委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需长期服用由医生开具的________药物治疗，该药物由________医院药房统一供应。

2.受托方负责代理委托方前往医院药房领取每月所需药品，并确保药品在委托方需服药前送达指定地点。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：仅限领取药品、代为支付药费（需提供委托方支付凭证）、确认药品规格与数量无误。不得擅自修改处方或干预用药方案。

2.委托期限：自本委托书生效之日起至委托方康复或双方书面解除为止，具体期限届满后，药品领取事宜由委托方自行接续。

三、受托方的义务

2.如遇药房闭库或药品临时短缺，受托方应立即通知委托方，并配合调整领取时间。若因受托方延误导致委托方用药中断，需承担相应责任。

四、委托方的义务

1.委托方应提前将当月药品清单（含药品名称、规格、数量）以书面形式交予受托方，确保信息准确无误。

2.委托方需向受托方提供必要的支付凭证（如医保卡、储蓄卡号），并按时补充费用余额。若因资金问题导致取药受阻，责任由委托方承担。

五、委托变更与解除

1.如需变更药品种类或领取方式，双方须另行书面确认。

2.若委托方康复或因特殊原因无法继续委托，应提前30日书面通知受托方解除协议，并结清所有费用。

六、违约责任

1.受托方擅