留置胃管知情同意书模板.docx

留置胃管知情同意书模板

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________科室：_________床号：_________住院号：_________

诊断：________________________________________________________________________________

根据患者目前的病情、症状及诊疗需求，医护人员评估后认为患者需要接受留置胃管操作。为保障患者的知情权、选择权，现将该操作的相关信息充分告知如下，所有内容均符合现行临床诊疗规范要求，医护人员将逐一解答您提出的相关疑问：

一、留置胃管的适应症及操作目的