扩创术手术同意书.docx

扩创术手术同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________住院号：__________身份证号：________________________联系地址：________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________

患者因____________________（填写具体病史，如：右前臂被玻璃划伤后出血、活动受限2小时、左足跟慢性溃疡伴流脓1个月）入院，入院后完善体格检查、实验室检验及影像学检查，初步诊断为：1.________________