阑尾炎手术知情同意书.docx

阑尾炎手术知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：__________住院号：__________

身份证号/有效身份证件号：__________联系方式（患者本人/授权委托人）：__________

临床诊断：____________________病情分级：□单纯性阑尾炎□化脓性阑尾炎□坏疽性阑尾炎□穿孔性阑尾炎□阑尾周围脓肿□其他：__________

术前ASA麻醉分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级

拟实施手术名称：□开腹阑尾切除术□腹腔镜下阑尾切除术□经自然腔道阑尾切除术（酌情勾选）□其