冷冻消融治疗知情同意书.docx

冷冻消融治疗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________

科室：__________床号：__________临床诊断：___________________________

拟行操作名称：□经皮影像引导下冷冻消融治疗术□经内镜下冷冻消融治疗术□经血管腔内冷冻消融治疗术

操作部位：___________________________________

一、告知前提说明

本人/本人作为患者的合法授权委托人，确认已获得不少于24小时的知情考虑时间，接诊医师已就本人/患者的当前病情、本次冷冻消融治疗的相关信息进行了全