泪道造影知情同意书.docx

泪道造影知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊号/病案号：__________

身份证号：__________________________居住地址：________________________________

临床诊断：__________________________拟行造影类型：□X线泪道造影□CT泪道造影□MRI泪道造影

尊敬的患者/法定监护人/授权委托人：

您好，为保障您的合法权益，充分了解本次泪道造影检查的相关信息，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规规定，由操作