流感疫苗知情同意书模板.docx

流感疫苗知情同意书模板

【受种者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女出生日期：______年______月______日

年龄：______岁身份证号/出生证明编号：________________________

联系地址：________________________监护人姓名（未成年人/无民事行为能力人填写）：__________与受种者关系：__________

既往病史：□无□有（请注明：________________________）

药物/食物过敏史：□无□有（请注明：________________________）

既往接种疫苗严重不良反应