自理能力评估委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因健康原因导致部分生活自理能力下降，需通过专业机构进行身体机能及生活自理能力评估，以确定其护理等级及辅助器具需求。

2.具体评估内容涵盖日常生活活动能力（如穿衣、进食、如厕等）、认知功能、行动能力及心理状态等方面，由具备法定资质的评估机构实施。

二、委托权限与期限

1.受托方授权范围：代为委托方联系评估机构、提供必要的身份及健康证明材料、陪同参与评估过程并记录关键信息。受托方不得超越授权范围办理与评估无关事项。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至评估报告正式出具当日止。若评估机构需延长评估时间，经委托方书面同意后，受托方可继续履行代理职责。

三、受托方的义务

1.受托方须亲自完成委托事项，不得擅自转委托。如遇特殊情况需临时授权他人协助，须事先征得委托方书面同意并明确授权范围。

2.受托方应全程配合评估机构工作，确保提供的信息真实完整，并及时向委托方反馈评估进度。评估报告完成后，须以最快方式转交委托方原件。

3.受托方须严格保守在办理过程中知悉的委托方隐私信息，未经委托方同意不得向任何他人泄露。

四、委托方的义务

2.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担法律责任。如因受托方过错导致评估结果偏差，委托方保留追偿权利。

五、委