护理员跌倒案例分析.pptxVIP

2026/06/20护理员跌倒案例分析汇报人：护理管理部

目录案例背景与事件经过跌倒原因深度剖析预防措施评估与改进建议经验教训与总案例背景与事件经过01

案例背景介绍2023.3.15时间上午9点卫生间门口地点养老护理中心患者房间张某/李某当事人护理员/78岁患者骨折/意识模糊后果右胫骨骨折/短暂意识模糊事件概况时间2023年3月15日上午9点地点养老护理中心患者房间卫生间门口当事人护理员张某（经验丰富）、患者李某（78岁，脑梗死后遗症，行动不便）后果张某右胫骨骨折，患者受惊吓出现短暂意识模糊案例典型性该事件引起护理管理层高度重视，促使对护理员跌倒问题进行全面反思

跌倒事件详细经过发现患者翻身判断需要协助起床→未使用辅助工具单方面评估可自行站立→患者失衡跌倒护理员前倾稳住，双双跌倒→其他护理员赶到发现张某右腿明显变形→紧急送医诊断为右胫骨骨折卫生间地面轻微湿滑（刚清洁完毕）地面与房间地板存在约5厘米高度差无警示标识，无防滑垫

跌倒原因深度剖析02

直接原因分析操作层面护理员操作不当未遵循正确流程，未使用辅助工具（助行器、移位床等）患者状态评估不足未预判患者可能突然失去平衡环境层面卫生间地面湿滑且存在高度差未设置警示标识和防滑措施防护层面患者未穿防滑袜护理员未佩戴防滑手套

间接原因分析三层间接原因交织导致系统性风险培训与制度护理员预防跌倒专业培训不