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保险业风控部风控员保险欺诈识别手册（执行版）

第一章保险欺诈概述

1.1保险欺诈的定义与类型

保险欺诈并非简单的“骗保”，而是系统性、专业化的犯罪行为。在保险业风控部的日常工作中，识别欺诈的边界至关重要。根据《反保险欺诈法》及相关司法解释，保险欺诈是指投保人、被保险人或受益人故意虚构保险事故、伪造保险标的、夸大损失程度，或通过其他不实手段骗取保险金的行为。实践中，欺诈类型可细分为三大类：一是虚构型欺诈，完全编造保险标的或事故；二是夸大型欺诈，故意夸大损失金额或范围；三是骗保型欺诈，利用系统漏洞或程序瑕疵套取保险金。

经验数据显示，虚构型欺诈占所有欺诈案件的28%，且呈现逐年上升趋势。2022年监管抽查中，夸大型欺诈占比达45%，多集中在车险定损环节。骗保型欺诈虽然占比最低（仅27%），但技术含量高，如利用身份盗用伪造理赔材料，一旦得手损失往往最大。风控员需掌握这三大分类的典型特征：虚构型欺诈的理赔材料缺乏逻辑关联；夸大型欺诈常伴随异常定价或频繁出险；骗保型欺诈则往往涉及伪造电子数据或利用内部人员配合。

1.2保险欺诈的表现形式

欺诈行为的表现形式远比想象中多样化。以车险为例，常见的欺诈场景包括：伪造交通事故现场，如提前放置车辆制造碰撞痕迹；夸大医疗费用，通过串通医疗机构虚开住院单据；重复理赔，同一事故向不同保险公司提交索赔；甚至出现“车贷骗保”，即以报废车辆办理贷款后伪