输卵管造影知情同意书.docx

输卵管造影知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁科室：__________门诊号/住院号：__________病案号：__________联系地址：________________________临床诊断：________________________拟实施诊疗操作名称：子宫输卵管造影术（HSG）

为保障您的知情权及诊疗选择权，操作医师已就本次诊疗操作的相关信息向您及您的授权委托人作出充分告知，所有告知内容均符合中华医学会妇产科学分会制定的《子宫输卵管造影操作指南》及本院临床操作规范，您及您的委托人有权就告知内容提出任何疑问，医师已就您提出的所