胸腔闭式引流知情同意书.docx

胸腔闭式引流知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________

住院号：__________临床诊断：________________________________________身份证号：________________________

联系地址：________________________________________

【代理人信息（患者无自主决策能力时填写）】

代理人姓名：__________与患者关系：__________代理人身份证号：_____________