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脾胃科中医病历范文

一、一般情况

项目

内容

项目

内容

姓名

张某某

性别

男

年龄

46岁

民族

汉族

婚姻

已婚

职业

公司高级管理人员

出生地

江苏省苏州市

现住址

北京市朝阳区某小区

工作单位

某科技咨询公司

入院日期

2023年10月24日10:00

记录日期

2023年10月24日10:30

病史陈述者

患者本人（可靠）

二、主诉

胃脘部胀满隐痛反复发作3年，加重伴纳差、反酸1周。

三、现病史

患者于3年前因长期工作压力大、饮食不规律（经常熬夜加班、空腹饮用浓咖啡），无明显诱因出现胃脘部胀满不适，偶有隐痛。初起症状较轻，未予重视，未行系统检查及治疗。此后症状每因劳累、情志不畅或进食生冷辛辣食物后诱发或加重。

3年来，症状反复发作，曾多次自行服用“奥美拉唑”、“多潘立酮”等西药（具体剂量不详），服药后症状可暂时缓解，但停药后易复发。1周前，患者因参与重要项目竞标，连续熬夜3天，且伴有大量吸烟饮酒，上述症状明显加重。

现症见：胃脘部痞满胀闷，按之无明显抵抗感，偶有隐痛，痛处喜温喜按；反酸烧心，嘈杂不适；纳呆食少，每餐进食量不足平日二分之一，食后腹胀尤甚；神疲乏力，四肢困倦；大便溏薄，日行2-3次，排便不畅；夜寐欠安，多梦易醒，醒后难以入睡；小便可。近期无恶心呕吐，无呕血黑便，无消瘦。

为求进一步系统中医诊疗，今日来我院脾胃病科门诊就诊。门诊查血常规示大致正常；胃镜检查