中医全科门诊病历模板.docx

中医全科门诊病历模板

姓名：

性别：

年龄：

民族：

婚况：

职业：

籍贯：

现住址：

联系方式：

身份证号：

医保类型：□城镇职工□城乡居民□自费□其他

过敏史：□无□有：____________________（药物/食物/接触物具体名称及反应）

家族史：□无特殊□有：____________________（遗传性疾病、传染性疾病、肿瘤、糖尿病、高血压等病史）

既往史：□平素体健□有病史：

传染病史：____________________

外伤手术史：____________________

输血史：____________________

慢性病史：___________