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2026年门诊医疗费用报销申请书

尊敬的XX市医疗保险管理中心：

本人XXX，性别X，出生日期XXXX年XX月XX日，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话XXXXXXXXXXX，系XX单位（或XX街道/XX村）参保人员，参保类型为城镇职工基本医疗保险（或城乡居民基本医疗保险），参保单位（或参保地）为XXXXXXXXX，医保卡号XXXXXXXXXXXXXXXXXX。现因于2026年X月X日至2026年X月X日期间，在XX医疗机构发生门诊医疗费用，特根据《中华人民共和国社会保险法》《XX市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（X医保规〔202X〕X号）及相关政策规定，向贵中心申请门诊医疗费用报销，具体情况如下：

###一、申请人基本信息

本人XXX，汉族（或其他民族），籍贯XX省XX市，现居住地址为XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX室。本人自XXXX年XX月起参加基本医疗保险，参保状态为正常参保，累计缴费年限XX年（其中城镇职工医保XX年，居民医保XX年）。工作单位为XX有限公司（或为灵活就业人员，户籍所在地为XX村/社区），月平均工资（或年收入）为XXXX元，作为医保缴费基数依据。本人为医保普通参保人员，未享受任何医疗费用减免或特殊待遇（如低保、重残等），无既往医保违规记录。本人指定银行账户为XX银行XX支行，账号为XXXXXXXXXX